Demande d'occupation du domaine public pour travaux sur voirie

Demandeur
Champ obligatoire
Civilité
Champ obligatoire
Nom
Champ obligatoire
Prénom
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Dénomination
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Représenté par
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Adresse
Champ obligatoire
Téléphone
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Email
Champ obligatoire
Le bénéficiaire est il différent du demandeur
Champ obligatoire
Bénéficiaire
Civilité
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Nom
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Prénom
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Adresse
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Téléphone
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Email
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Localisation du site concerné par la demande
Joindre le plan de localisation de l'emplacement des travaux
Champ obligatoire
Type de voie concernée
Champ obligatoire
Ville
Champ obligatoire
Numéro de la voie concernée
Exemple : 973 pour la D973
Champ obligatoire
Adresse
Champ obligatoire
Nature et date des travaux
Permission de voirie antérieure
Champ obligatoire
Référence de la permission de voirie
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Description des travaux
Champ obligatoire
Date prévue de début des travaux
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Date prévue de fin des travaux
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Réglementation souhaitée (1/2)
Sens de circulation concerné
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Circulation alternée
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Restriction de la chaussée
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Rue barrée
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Réglementation souhaitée (2/2)
Interdiction de circuler
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Interdiction de stationner
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Vitesse limitée à (km/h)
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Itinéraire de déviation (à préciser par sens)
Champ obligatoire
Gestion signalisation spécifique
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Autres prescriptions
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Pièces à joindre si besoin pour la bonne compréhension du projet : (attention le nom des fichiers joints ne doivent pas contenir de caractères spéciaux)
Une notice détaillée avec notamment l’évaluation de la gêne occasionnée au usagers
Champ obligatoire
Plan de situation 1/10 ou 1/20 000ème
Champ obligatoire
Plan des travaux 1/200 ou 1/ 500ème
Champ obligatoire
Schéma de signalisation
Champ obligatoire
Itinéraire de déviation 1/2 000 ou 1/5 000ème
Champ obligatoire
Champ obligatoire